Нестероидные противовоспалительные препараты. Обзор Лемары Войтовой

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или средства (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или средства (НПВС) являются отличными анальгетиками при введении в качестве монотерапии или в качестве компонента мультимодального лечения вместе с другими фармакологическими и немедикаментозными методами коррекции боли (Mathews et al. 2014).  Тем не менее, считается, что они имеют узкие границы безопасности и могут вызывать побочные эффекты, включая желудочно-кишечные, печеночные, почечные нарушения и нарушения свертывания крови (Monteiro-Steagall et al. 2013 ).

Частота встречаемости  хронической болезни  почек (ХБП) у кошек  увеличивается с возрастом и может поражать до 40% кошек старше 10 лет и 80% кошек старше 15 лет (Marino et al. 2014 ). Остеоартрит является наиболее распространенным хроническим болезненным состоянием у кошек. Рентгенологические признаки остеоартрита были зарегистрированы у 61% кошек старше 6 лет и у 90% кошек старше 12 лет (Hardie et al. 2002 , Lascelles et al. 2010 , Slingerland et al. 2011). Отсутствие лечения боли (остеоартрит или заболевание пародонта) отрицательно сказывается на самочувствии и качестве жизни кошек с ХБП.

ХБП может сосуществовать с остеоартритом почти у 70% кошек (Marino et al. 2014 ). Именно поэтому при работе с гериатрическими кошками каждый доктор нередко встречается с необходимостью лечения ХБП у кошек и сопутствующей коррекции боли, которая улучшит качество жизни кошки.

Хочу подробнее поговорить про один из самых изученных и самых безопасных НПВС для животных – Мелоксикам (Мелоксидил).

Мелоксикам — НПВС класса оксикамов.

Как и другие НПВС, Мелоксидил оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие за счет ингибирования синтеза простагландинов. Фермент, ингибируемый НПВС, представляет собой фермент ЦОГ. Фермент ЦОГ существует в двух изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 в первую очередь отвечает за синтез простагландинов, важных для поддержания здоровья желудочно-кишечного тракта, функции почек, функции тромбоцитов и других нормальных функций. ЦОГ-2 индуцируется и отвечает за синтез простагландинов, которые являются важными медиаторами боли, воспаления и лихорадки. Однако известно, что существует некоторый перекрест эффектов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, и активность ЦОГ-2 важна для некоторых биологических эффектов. Отдельные НПВС ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в разной степени. Поэтому существует понятие селективные и неселективные НПВС.

Мелоксикам относительно щадит ЦОГ-1 по сравнению с более ранними НПВС, но неизвестно, связана ли специфичность в отношении ЦОГ-1 или ЦОГ-2 с эффективностью или безопасностью (Papich Handbook of Veterinary Drugs Book, Fifth Edition, 2020).

Период полувыведения мелоксикама составляет 23–24 часа у собак. У кошек период полувыведения составлял 15–26 часов по данным разных исследований. Мелоксикам хорошо связывается с белками. Пероральное всасывание у собак почти полное при приеме с пищей.

Мелоксидил, как и другие НПВС, используется для уменьшения боли, воспаления и лихорадки. Он используется для лечения острых и хронических болей и воспалений у собак и кошек. Одним из наиболее распространенных применений является остеоартрит (ОА), но он также используется для снятия боли, связанной с хирургическими вмешательствами. Для собак были установлены как краткосрочная, так и долгосрочная безопасность и эффективность.

При использовании при хронических болевых состояниях (например, остеоартрит) НПВС часто титруют до минимальной эффективной дозы, но это следует сочетать с тщательной переоценкой состояния пациента (Wernham et al., 2011).

В исследованиях, проведенных на собаках, более высокие дозы (до 0,5 мг/кг) были более эффективны, чем более низкие дозы, но также были связаны с более высокой частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

У кошек мелоксикам (Мелоксидил) имеет сравнимую и даже превосходящую эффективность по сравнению с буторфанолом при лечении боли, связанной с купированием послеоперационной боли. Также был продемонстрирован быстрый ответ на лечение лихорадки у кошек.

Побочные реакции и побочные эффекты мелоксикама.

Основными побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства, включая рвоту, диарею и изъязвление. Поскольку Мелоксидил, по-видимому, относительно бережно относится к ЦОГ-1, ожидается, что побочные эффекты будут меньше, чем у других НПВС, которые не столь селективны. Степень выраженности побочного эффекта на ЖКТ может зависеть от выбранной дозировки.

Повреждение почек, особенно у обезвоженных животных или животных с ранее существовавшим заболеванием почек, было показано для некоторых НПВС. Сообщалось о повреждении почек у собак при дозах 0,3–0,5 мг/кг и выше. Изъязвление желудочно-кишечного тракта наблюдалось, когда собакам вводили дозы, превышающие утвержденные дозы.

У кошек при высоких дозах (пятикратное превышение) сообщалось о рвоте и других желудочно-кишечных проблемах. Когда кошкам задавали мелоксикам в дозировке 0,3 мг/кг/день в течение 9 дней, то наблюдалось воспаление слизистой оболочки ЖКТ и изъязвление. При меньшей дозировке — 0,05 мг/кг у кошек изменений агрегации тромбоцитов не наблюдалось.

Повреждение почек наблюдалось у кошек, особенно при повторном введении высоких доз или при введении более низких доз обезвоженным кошкам. Однако нет никаких доказательств того, что хорошо регидратированные кошки с заболеванием почек больше зависят от почечных простагландинов для поддержания перфузии почек; таким образом, мелоксикам можно вводить этим кошкам в низких дозах при сохранении гидратации.

НПВП противопоказаны пациентам с неконтролируемыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, нарушениями свертывания крови, гиповолемией, обезвоживанием или артериальной гипотензией.

Кошки с сопутствующей хронической болью и стабильным течением ХБП [I–III стадии по IRIS] можно лечить мелоксикамом или робенакоксибом при условии тщательного мониторинга (Monteiro et al. др. 2019). Длительное применение (6 месяцев) у кошек мелоксикама в дозе 0,02 мг/кг/день не вызывало ухудшения почечной недостаточности у кошек с ранее существовавшим заболеванием почек и при условии стабильного течения ХБП (KuKanich et al., 2020). Единственное отклонение, которое наблюдалась в группе кошек с ХБП, которая получала мелоксикам на протяжении 6 месяцев в функции почек – это рост протеинурии. Нам известно, что протеинурия – является повреждающим фактором работы почек. Поэтому можно сделать вывод о необходимости более тщательного мониторинга соотношения белок/креатинин в моче у данных пациентов.

Так какого пациента с ХБП можно рассматривать как стабильного?

Это пациент, у которого есть минимальное изменение массы тела и уровня креатинина с течением времени (от 10 до 15% в течение 1–2  месяцев), взята под контроль гипертония и инфекция мочевыделительной системы. Также контролируются заболевания пародонта (Gowan et al.2011, 2012).

В легких случаях развития побочных эффектов от использования НПВС рекомендуется немедленно прекратить прием препаратов и обеспечить поддерживающее лечение, включая инфузионную терапию и гастропротекторы. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и интенсивная терапия (Lascelles et al., 2005).

Меры предосторожности.

Гипотония — частое и не всегда предсказуемое осложнение анестезии. Механизм НПВС-ассоциированной острой почечной недостаточности предполагает, что введение перед анестезией пациентам с гипотензией может сделать почки уязвимыми.

До тех пор, пока дальнейшие исследования не выяснят риск у анестезированных пациентов с нарушенной гемодинамикой, рекомендуется осторожное использование перед анестезией НПВС кошкам (Fischer B., 2021).

Безопасность для беременных животных неизвестна, но о побочных эффектах не сообщалось. Пероральный раствор мелоксикама содержит ксилит. Ксилит — это искусственный подсластитель, который может быть токсичным для собак и вызывать гипогликемию и повреждение печени при высоких дозах, превышающих 0,1 г/кг. При использовании одобренных доз перорального раствора мелоксикама токсический уровень ксилита вряд ли будет превышен, но следует проявлять осторожность при добавлении других препаратов, которые также содержат ксилит (Papich Handbook of Veterinary Drugs Book, Fifth Edition, 2020).

Многие НПВС, лицензированные для применения у людей, имеют узкий предел безопасности для животных и должны применяться с осторожностью или вообще не применяться у животных. В тех случаях, когда доступны одобренные препараты для конкретных видов животных, преимущественно следует использовать их.

Лекарственные взаимодействия.

Использование ингибиторов АПФ — иАПФ (например, Беназеприл, Эналаприл) и/или блокаторов рецепторов ангиотензина — БРА (например, Телмисартан) и/или диуретиков вместе с НПВС сопряжено с общепризнанным риском развития острых почечных побочных эффектов, связанных с НПВС, у людей (Lelorier J, et al., 2002).  Как иАПФ/БРА, так и НПВС могут по отдельности приводить к изменению почечной гемодинамики и снижению скорости клубочковой фильтрации, таким образом, вместе риск может усугубляться. Также имеются доказательства более высокого риск, когда все три препарата используются вместе (Loboz K, et al., 2005).

Одновременное применение глюкокортикоидов и НПВС сопряжено с повышенным риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у животных и людей (Papich MG, 2008) с оценочным увеличением риска язвенной болезни у людей в 2–15 раз (Schoenfeld P et al.,1999).

Для глюкокортикоидов короткого действия может быть целесообразным перерыв около 5 дней перед началом приема НПВС (Lascelles B et al.,2005), но при использовании стероидов длительного действия следует соблюдать более длительный интервал времени между приемами стероидов и НПВС.

К таким препаратам можно отнести варфарин, дигоксин, противосудорожные средства, таких как фенобарбитал, и химиотерапевтические средства. Следует избегать совместного использование этих препаратов с НПВС, чтобы не усилить их действие.

 

Мониторинг пациентов и лабораторные тесты.

Тщательная оценка пациента перед началом терапии имеет решающее значение с целью выявления сопутствующих состояний или методов лечения, которые могут повлиять на назначение НПВС. Важно предупредить владельца животного о симптомах поражения желудочно-кишечного тракта – диарея, рвота, кровотечения.

Предлагаемый мониторинг для кошек, которым требуется длительное использование НПВС (ISFM AND AAFP CONSENSUS GUIDELINES

Long-term use of NSAIDs in cats. (2010))

 

 

Первично рекомендовано проводить исследования до старта терапии НПВС и классифицировать пациентов по возможным рискам. Далее повторная оценка всех кошек рекомендуется после первых 5–7 дней терапии. При общем стабильном состоянии, возможно, будет достаточно разговора с владельцем животного по телефону. Следующий полноценный мониторинг согласно схеме, которая представлена на таблице выше, рекомендована на 2–4 недели приема НПВС. После этого частота мониторинга должна основываться на предполагаемых рисках и характеристиках пациента (ISFM AND AAFP CONSENSUS GUIDELINES Long-term use of NSAIDs in cats. (2010)).

 

Рекомендованная дозировка Мелоксикама для кошек и собак не будет универсальной. И стоит учитывать параметры: острая или хроническая боль, сопутствующие патологии, анамнез пациента по приему НПВС ранее, клиническое состояние пациента, желаемую длительность приема.

В 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain указаны следующие дозировки Мелоксикама:

 

Хирургическая боль/острая мышечно-скелетная боль

Собаки: 0,2 мг/кг внутривенно, подкожно однократно

Собаки: 0,1 мг/кг перорально каждые 24 часа.

Кошки: от 0,2 до 0,3 мг/кг подкожно, однократно

Кошки: 0,05 мг/кг перорально каждые 24 часа до 5 дней.

 

Хроническая боль

Собаки: 0,2 мг/кг перорально 1 раз в первый день

Собаки: 0,1 мг/кг перорально каждые 24 часа после 1-го дня; и далее использовать минимально эффективную дозировку

Кошки: 0,1 мг/кг внутрь 1 раз в первый день

Кошки: 0,05 мг/кг перорально каждые 24 часа после 1-го дня; далее использовать минимально эффективную дозировку

 

Также в Papich Handbook of Veterinary Drugs Book, Fifth Edition, 2020 есть рекомендации, что у кошек при длительном лечение мелоксикамом может быть использована дозировка 0,03 мг/кг каждые 24 часа или от 0,05 мг/кг каждые 48 часов до 0,05 мг/кг каждые 72 часа перорально.
И хочу напомнить, что у кошек с ХБП и остеоартритом безопасная и эффективная дозировка Мелоксидила 0,02 мг/кг каждые 24 часа.

 

Список используемой литературы

 

Mathews, K., Kronen, P., Lascelles, D., et al. (2014) Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain: WSAVA global pain council. Journal of Small Animal Practice 55, E10- E68

Monteiro-Steagall, B. P., Steagall, P. V. M. & Lascelles, B. D. X. (2013) Systematic review of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced adverse effects in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 1011- 1019

Wernham, B. G., Trumpatori, B., Hash, J., et al. (2011) Dose reduction of meloxicam in dogs with osteoarthritis-associated pain and impaired mobility. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 1298-1305

Marino, C. L., Lascelles, B. D. X., Vaden, S. L., et al. (2014) Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. Journal of Feline Medicine and Surgery 16, 465- 472

Lascelles, B. D. X., Henry, J. B., Brown, J., et al. (2010) Cross-sectional study of the prevalence of radiographic degenerative joint disease in domesticated cats. Veterinary Surgery 39, 535- 544

Hardie, E. M., Roe, S. C. & Martin, F. R. (2002) Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994-1997). Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 628- 632

Руководитель отделения нефрологии, ветеринарный врач — нефролог, эксперт УЗД Кандидат ветеринарных наук

Назад